Me citan en el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, un lugar en donde se respira docencia e investigación, acaso la sabiduría de Jiménez Díaz y de Ramón y Cajal, entre otros. Un entorno que me devuelve a aquel marzo del año 20 cuando reinaba el dolor, el desconcierto y a ratos, el terror. Mera-Cordero y Baro Pato son la voz de los pacientes invisibles.
En las paredes se exhiben las imágenes de los muertos de la covid-19. Impactante escenario que vivimos todos y del que hemos salido ilesos, pero tal vez no somos aún conscientes. Ellos pudimos ser nosotros pero no reparamos en ello. Esos cadáveres eran de nuestros compatriotas; esos que tampoco son los que aparecen reflejados en los datos del MoMo.
Entre los muros en esa calle de Santa Isabel, se encierra mucho conocimiento y ese ambiente desolador que nos narra esos días de confinamiento que hoy parecen lejanos. Ha llovido mucho pero no se ha avanzado realmente; o sí. Me encuentro con los doctores Francisco Mera-Cordero y Baro Pato en una tarde fría invernal en donde lo único que se ve de nuevo es gente transitar por una Atocha —ahora Estación del Arte— con mascarilla, esa que forma parte de nuestra vida, acaso sine die. Un panorama tremendo si hablamos ya del tercer año de pandemia.
Desde hace seis meses están embarcados en un proyecto que pone encima de la mesa cuantas cuestiones tienen que ver con la COVID persistente; esa enfermedad invisible que arrastra un importante número de pacientes que hablan aún de un antes y un después de la Covid-19 —se dice pronto—. Luchan desde la retaguardia por salvaguardar a los enfermos —ya en la sexta ola— y han puesto en marcha una bomba de relojería que advierte de una nueva variante de la Ómicron cuya letalidad es importante que marcará una nueva etapa en esta pandemia.
Prensa Social: Nos encontramos ante ni se sabe qué ola de la Covid pero también, la sexta ola de la desinformación. Buenas tardes, doctores, ¿qué está pasando?
Dr. Baro: Sucede una cosa muy grave en Medicina y totalmente novedosa: desde que empezamos a estudiar la carrera se nos insistió en que la nuestra, es una profesión en la que toda información debe seguir un rigor científico. No se pueden asegurar cosas sin avales que lo confirmen; sin embargo, últimamente parece que hemos perdido esta esencia y cualquier cosa puede ser publicada sin ninguna base científica, por lo que deberíamos empezar por volver al método científico —que tan buen resultado nos ha dado hasta ahora—.
Prensa Social: Los conceptos básicos aún no se tienen claros, ¿qué ha pasado? Los pacientes con COVID persistente no lo dicen, están en sus respectivas casas y esperan. ¿Llega la información para que acudan a su centro de salud y sean asesorados?
Dr. Mera: Estamos en la fase de recogida de datos y conocer bien la enfermedad ed la COVID persistente, vemos que hay diferencias entre los pacientes respecto ala clínica que predomina en ellos
Dr. Baro: Creo que no hay suficiente información al respecto, prácticamente toda la que existe viene de agrupaciones de pacientes o de profesionales que se tratan de formarse en el tema de forma autodidacta, sin instituciones detrás que apoyen la visualización de esta patología.
Prensa Social: ¿Cuándo se considera que un paciente aún tiene covid o la covid persistente?
Dr. Mera: La OMS el 6 octubre dio la definición de la COVID persistente : La afección conocida como COVID persistente ocurre en personas con antecedentes de infección probable o confirmada por SARS-CoV-2, generalmente 3 meses después del inicio, con síntomas que duran al menos 2 meses y no pueden explicarse con un diagnóstico alternativo.
Dr. Baro: Como dice el Dr Mera, la OMS emitió su propia definición, lo cual fue un gran paso en octubre, pero desde mi punto de vista habría que extenderla a los pacientes que presentan dicha sintomatología persistente sin antecedente de infección por COVID, pero sí tras la inoculación de alguna de las múltiples vacunas existentes.
Prensa Social: ¿Hay cuadros que no acaban de resolverse?
Dr. Mera: Si, se calcula entre una 10-15% de las pacientes que se han infectado por SARS CoV2 y les persisten los síntomas más allá de las 12 semanas, e incluso aparecen nuevos meses después de la infección.
Dr. Baro: Sin duda así es, ya vemos pacientes con 18 meses de sintomatología persistente, desgraciadamente ocurre aunque no es lo frecuente.
Prensa Social: ¿Se puede tener covid de nuevo si ya lo hemos padecido?
Dr. Mera: El riesgo de reinfección existe, con las nuevas cepas es mas fácil que se pueda producir. En nuestro entorno tenemos pacientes que se han reinfectado son casos muy esporádicos. En trabajadores de la salud, Glück V, et al, demostraron que 90 % de los individuos mantenía los niveles de anticuerpos para el SARS CoV-2 después de 30 semanas (7 meses) del inicio de los síntomas, con mayores niveles para aquellos que tuvieron enfermedad más severa o con mayor edad.( Glück V, Grobecker S, Tydykov L, Salzberger B, Glück T, Weidlich T, et al. SARS-CoV-2-directed antibodies persist for more than six months in a cohort with mild to moderate COVID-19. Infection [Internet]. 2021 Mar)
Dr. Baro: Como dice el Dr. Mera, con las nuevas variantes hemos visto muchos más casos de reinfección que con las previas.
Prensa Social: ¿Con la misma intensidad, o no?
Dr. Mera: Falta tener datos. Las opiniones no son unánimes. Algunos destacados virólogos no se muestran confiados con la ausencia de síntomas en la reinfección del individuo de Hong-Kong. Es difícil extraer conclusiones de un único caso. La gravedad de la COVID-19 varía una enormidad de una a otra persona y puede variar entre infecciones en una misma persona. La vacunación de virus recibido, las posibles diferencias entre las variantes del SARS-CoV-2 y los cambios en el estado de salud de una persona pueden modificar la clínica de una reinfección.
Por lo tanto, persisten casi los mismos interrogantes sobre la reinfección. El punto clave a conocer, y también para las futuras vacunas, sería resolver el papel de la memoria inmunológica y si afecta a los síntomas durante la segunda infección. ejemplo, algunos casos graves de COVID-19 empeoran por unas respuestas inmunes aberrantes que provocan daño tisular. Quizás las células inmunes que en la primera infección fueron “aleccionadas” para responder de una forma determinada vuelvan a responder desproporcionadamente en la segunda infección.
Otra posibilidad es que los anticuerpos producidos en respuesta al SARS-CoV-2 cooperen, más que “luchen”, con el virus en ese segundo encuentro, en lo que se conoce como “potenciación dependiente de anticuerpos” (Antibody-Dependent Enhancement). Este fenómeno, aunque muy infrecuente está en el punto de mira de los investigadores de las vacunas potenciales frente al SARS-CoV-2 debido a las experiencias anteriores con el SARS-CoV-1 y el MERS.
Dr. Baro: Por mi parte —y a la espera de los estudios— la práctica clínica diaria me ha mostrado que generalmente la intensidad es menor; tal vez se deba a variantes menos virulentas, habrá que esperar para sacar conclusiones.
Prensa Social: ¿Qué podríamos hacer? Para que todo el mundo lo comprenda, ¿qué hace una vacuna? Ya no se habla de inmunidad de grupo, de rebaño. Hablamos de inmunidad natural, ¿qué significa eso?
Dr Mera: Las vacunas contienen partes atenuadas o inactivadas de un organismo específico (antígeno) que provoca una respuesta inmunitaria en el cuerpo. Las vacunas más recientes contienen las ‘instrucciones’ para producir antígenos, en lugar del antígeno en sí mismo. Independientemente de que la vacuna contenga el antígeno o las instrucciones para que el cuerpo lo produzca, esa versión atenuada no provocará la enfermedad en la persona vacunada, pero inducirá al sistema inmunitario a responder como lo hubiese hecho en su primera reacción ante el patógeno real.
La vacuna prepara al sistema inmunitaria a combatir la posible infección disminuyendo el riesgo de enfermedad grave.
Dr. Baro: Nada que aportar.
Prensa Social: Entre vacunar y no vacunar, ¿qué le dicen a sus pacientes? Existen personas que no quieren vacunarse aunque pertenecen a la Comunidad médica, ¿qué piensan al respecto?
Dr. Mera: Es una pregunta muy comprometedora. En España tenemos libertad de elección, pero es evidente que las vacunas han conseguido disminuir el riesgo de padecer enfermedad grave, ojo! No el de evitar el contagio, que es un error muy frecuente. Hay que recomendar la vacunación. Otra cosa son los casos particulares de cada persona que hay que individualizar.
Prensa Social: ¿Qué se le puede decir a un antivacunas? Entre contagiarte o contagiarte poco —aunque estemos vacunados— es obvio, pero, ¿por qué insisten los antivacunas en que esto es aún un ensayo?
Dr. Mera: La vacuna ha disminuido los ingresos hospitalarios y la mortalidad en los pacientes de riesgo, ello es obvio, En esta ola con cifras de contagio tan elevadas no se han producido el mismo numero de ingresos o mortalidad previa a la inmunización.
Dr. Baro: A un antivacunas, sólo se le pueden mostrar los datos de disminución de mortalidad frente al aumento de incidencia, eso han logrado las vacunas. Además de demostrar seguridad para el paciente, otro tema a debatir es si son las mejores vacunas o no, pero por el momento son las que tenemos.
Prensa Social: ¿Es verdad que provocan el desarrollo de complicaciones duraderas?
Dr. Mera: Tenemos algún caso en nuestra experiencia clínica con pacientes que después de la vacuna han iniciado cuadros clínicos similares a los de COVID persistente, es necesario tener datos reales de incidencia. Es necesario realizar estudios para poder conocer factores predictores de la respuesta anormal a la vacuna.
Dr. Baro: Como dice el Dr. Mera, tenemos sospecha de casos de Covid Persistente secundarios a inoculación, pero hay que finalizar estudios en marcha para establecer la correcta relación de causalidad entre ambos.
Prensa Social: ¿De qué murieron nuestros compatriotas? Hipoxia, sepsis, etc.
Dr. Mera: Se produce una reacción inmunitaria disfuncional con inflamación vascular afectación neurológica y protrombotica que lleva al colapso y fallecimiento de los pacientes.
Dr. Baro: Se trata más de una respuesta inflamatoria e inmunitaria inadecuada a nivel sistémico que de una alteración infecciosa como tal.
Prensa Social: ¿Existe alguna relación entre la patología tiroides y la covid?
Dr. Mera: Se ha demostrado que la glándula tiroidea contiene una cantidad significativa de receptor de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ACE2), esencial para que el SARS-CoV-2 invada las células humanas. Este podría ser un mecanismo plausible para la fisiopatología de la tiroiditis (inflamación del tiroides) en COVID-19
La tiroiditis subaguda es un proceso inflamatorio autolimitado caracterizado por una alteración de los folículos tiroideos con infiltración inflamatoria.
Dr. Baro: Nada que aportar.
Prensa Social: ¿Cuál es el papel de la microbiota en todo este proceso?
Dr. Mera: La disbiosis intestinal, una flora intestinal patológica, produce una alteración de la respuesta inmunitaria, proinflamatoria. Los síntomas de la COVID persistente se han relacionado con diversas cepas bacterianas. Además se ha relacionado una tormenta de citoquinas con diversas cepas. Por el contrario existe una microbiota con efectos positivos, la toma de fibra soluble, verduras, uso de probióticos y simbióticos irían en relación a una optimización de nuestro sistema inmune y a un mejor pronostico. Se esta usando en transplante fecal con buenos resultados en clínica de COVID persistente en algunos casos siempre previo de estudio del fecaloma del paciente.
Dr. Baro: Como dice el Dr. Mera, muy importante en eje intestino-pulmón-cerebro a nivel de la microbiota, alteraciones en el mismo provocan respuestas inmunes inadecuadas. Concepto poco conocido pero cada día de más actualidad.
Prensa Social: ¿Qué sucede con los pacientes diabéticos? Estudios han confirmado los problemas que conlleva esto en la tolerancia a la glucosa ¿Qué recomendaciones dan a los pacientes?
Dr. Mera: La diabetes mellitus ha sido un factor de mayor mortalidad, el hecho de producir un mayor riesgo cardiovascular, ser un estado proinflamatorio , una peor respuesta inmunitaria ante las infecciones, ha conllevado un a mayor riesgo. Los pacientes con un control previo de su diabetes mas optimo han tenido una mejor evolución clínica.
Dr. Baro: De hecho se ha demostrado que un control adecuado de la DM ha llevado a cuadros más leves.
Prensa Social: Enumeren otros síntomas de la covid persistente, por favor.
Dr. Mera: Astenia, disnea, niebla mental, dolor, anosmia,
ageusia, vértigo, contracturas musculares, dolor torácico, clínica psicoemocional, hasta más de 200 sintomas se han descrito.
La niebla mental obedece a que hay una afectación subcortical en región prefrontal por afectación directa del virus así como por la toxicidad generada por las sustancias que se producen ante la agresión por parte del virus al SNC y al resto del organismo.
Dr. Baro: Se han descrito y catalogado más de 200 síntomas, hecho por el cual no se recogen en la definición de la OMS, por aumentar esa lista que nos ha dado el Dr. Mera de los más frecuentes, añadiría las alteraciones gastrointestinales, las migrañas y las alteraciones de la termorregulación que provocan una sensación distérmica casi a diario de predominio vespertino, bastante invalidante.
Prensa Social: ¿Considera oportuno que los pacientes se inscriban en ensayos clínicos? ¿A quiénes se lo recomiendan?
Dr. Mera: Sí, es muy importante que podamos realizar estudios y ensayos clínicos que ayuden a entender mejor la enfermedad. Los estudios ayudaran a poder tener de manera más rápida y eficiente tratamiento para estos pacientes. Agradecemos enormemente la colaboración de los pacientes en los estudios, nos ayuda en nuestra tarea de general evidencia científica.
Sin duda es necesario, además de caracterizar mejor la enfermedad, ayudan a darnos patrones más reales de lo que les sucede realmente a los pacientes, por otro lado, todos los estudios tratan de establecer relaciones de diversa índole, por lo que, a mayor número de participantes, estas relaciones serán más reales o menos casuales. Por último, mostrar que sin estudios no hay tratamiento adecuados ni datos reales.
Prensa Social: ¿Qué relación encuentran con la permeabilidad intestinal y la covid persistente?
Dr. Mera: Tal y como dijimos una flora intestinal alterada, disbiosis, conlleva una alteración de la permeabilidad intestinal que producirá déficit de absorción de micronutrientes, con afectación de rutas metabólicas que se visualizará con los diferentes síntomas que presentan los pacientes.
Dr. Baro: Efectivamente, sospechamos que esa disbiosis está detrás de la sintomatología de la COVID persistente o de la posible existencia de reservorios del virus a nivel intestinal. Es una de las líneas de nuestros estudios actualmente.
Prensa Social: ¿Existe algún programa de rehabilitación cardiorrespiratoria para pacientes con la covid persistente?
Dr. Mera: Los pacientes con COVID persistente presentan fatiga y falta de aire, se esta usando la rehabilitación cardiorrespiratoria, usando la respiración diafragmática y técnicas de rehabilitación de pacientes cardiológicos o de medicina deportiva, para recuperar la capacidad a la actividad física, y disminuir ese agotamiento que padecen los pacientes.
Dr. Baro: Como tal, creo que no sería un programa completo del todo, a los pacientes con COVID persistente debe tratarlos una unidad multidisciplinar, ya que hay varios aparatos y sistemas afectados, no hay que centrarse sólo en la disnea y la astenia.
Prensa Social: ¿Qué asociación existe entre la disfunción endotelial con la covid persistente?
Dr. Mera: Es base de la patología, el virus al infectar las células se produce una seria de sustancias, citoquinas, que en torrente sanguíneo producirán una inflamación de la pared de los vasos, conllevara la formación de microtrombos en capilares, y serán una de las causas de los múltiples síntomas de la COVID persistente.
Dr. Baro: En esto escuchemos al experto.
Prensa Social: ¿Qué recomendaciones les dan a los lectores de Prensa Social?
Dr. Mera: Mucha prudencia ante la situación ,mantener las medidas básicas de distanciamiento social, aireación, mascarilla, lavado correcto de manos, e informarse por los canales oficiales del ministerio de sanidad, Consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas,.
Enviar un mensaje de esperanza para este nuevo año que viene que traerá mas conocimiento y mejores armas para salir de la situación y poder también ayudar las personas afectadas de COVID persistente
Dr. Baro: Mis recomendaciones son: que sigan a medios que mantengan rigor científico —como es el caso de Prensa Social— que tengan pensamiento crítico, que aporten positividad en esta sociedad actual y que recuerden que siempre sale el sol. Gracias.
Muchas gracias a ustedes, doctores. Esperemos que en algún momento podamos dar la información que hable del principio del fin de esta pandemia. Desde Prensa Social, toda nuestra admiración a la Comunidad Médica por su enorme y poco valorado, esfuerzo.
El doctor Francisco Mera-Cordero es director de la Unidad Long Covid de la Clínica Blue Healthcare y médico de familia. Investigador principal de Esperanza Covid en el Instituto Catalán del Salud y su compañero de filas, el doctor Óscar Baro Pato es también médico de familia, director médico científico del CIR Long Covid y director del Centro de Salud de Galapagar además de estudioso de la Diabetes Mellitus.
